姜军教授

　　在过去的二十年里，随着影像技术、手术方式和新辅助治疗的发展，直肠癌的治疗方法和治疗模式有了长足的进步。针对每个患者的病情和身体状况，制定个体化治疗方案，使患者在诊治中获益最大成为现代医学发展的方向。多学科综合诊疗（multidisciplinary team，MDT）就是在这样的大环境和背景下孕育诞生的，无论是在欧洲还是美国，MDT对直肠癌诊疗的价值被广泛认可，而影像科医生已经成为直肠癌精准治疗MDT决策组中的重要组成部分。直肠癌精准治疗依赖于肿瘤的风险评估，而高分辨率磁共振检查则是直肠癌肿瘤风险评估的基础，是决定直肠癌治疗方案的最重要的环节。

　　直肠癌的影像评估主要包括定位诊断、T分期、N分期、环周切缘（circumferential resectionmargin ，CRM）和壁外血管侵犯（Extramuscular vascular invasion ，EMVI）等。准确的影像评估不仅依赖有经验的影像科医生，同时也需要标准化的高质量磁共振图像。高分辨率、小视野的T2WI是直肠癌评价的基础图像，DWI可以提高肿瘤分期的准确性，而增强扫描对直肠的分期和直肠系膜的浸润帮助较少，但对直肠癌新辅助治疗的疗效评价有一定的价值。肿瘤的定位诊断包括两个重要的平面，一个是腹膜返折，另一个是肛管直肠环水平，而肿瘤距离肛缘的距离应作为参考，为肿瘤个体化治疗提供依据。直肠癌的T分期需要更加细化，T3期肿瘤根据肿瘤侵透肌层的距离进一步分为T3a（＜1 mm）、T3b（1.01-5 mm）、T3c（5.01-15 mm）和T3d（＞15 mm），而只有T3c和T3d是高危因素。N分期准确的评估仍有困难，但淋巴结的大小、形态、信号等，并结合肿瘤T分期、CRM和EMVI的情况，有助于N分期的评估。CRM阳性的标准推荐1mm为界值，与病理对照可以有很好的敏感性和特异性。EMVI阳性是重要的预后不良的指标，EMVI阳性的标准是核磁上EMVI评估 3、4级的肿瘤，对肿瘤的复发和转移均是独立的预后因素，在今后的诊治中诊疗方式可能需要根据EMVI的分级，对患者制定不同的治疗模式，但仍需要大规模的临床试验的数据支持。