编者按：为进一步提升肝癌治疗效果，延长肝癌患者生存时间，多学科诊疗模式（MDT）已经成为实现这一目标的必经之路。在我国，介入医生每年完成100万例以上以肝动脉化疗栓塞术（TACE）为代表的肝癌介入治疗，介入治疗已然是当前肝癌的重要治疗手段。
在2019年第五届肝癌介入与多学科诊疗论坛（IMDT-LC2019）上，《国际肝病》就肝癌介入治疗大背景下的免疫治疗机遇与挑战采访了本届大会主席、中国医师协会介入医师分会会长、东南大学附属中大医院院长滕皋军教授，交流了TACE与目前热点免疫联合治疗“T+A”方案强强联合的应用与展望。
TACE治疗预后三因素：手术技巧、肿瘤特征和生物指标
影响肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗效果的主要因素可以分为以下三类：
第一、TACE技术。一个高质量的TACE，是通过微导管将肝癌的供血、供氧动脉进行识别和选择，其中需要包括肝癌的侧枝循环动脉（理论上有26条侧枝循环血管，建议所有介入医生都要熟悉）；将肝癌所有供应血管挑选出来后，进行彻底、完整地栓塞。
滕皋军教授认为，在TACE娴熟的手术技术基础上，实现肝癌供应动脉精细化栓塞这一目标，一个上午TACE完成例数应该是在2例以内。在所用的栓塞材料方面，目前包含碘化油、微球和放射性同位素等，微球中又细分为粗颗粒或细颗粒，目前而言，碘化油还是TACE栓塞材料的金标准。一个标准的栓塞治疗应该是通过肝动脉的碘化油注射，同时清晰的显示出门静脉；肿瘤的坏死率越高，TACE治疗效果就越好。如此过程才是做到比较彻底的栓塞，使TACE更加有的放矢。
第二、肿瘤特征。肝癌本身分期、有无合并门静脉癌栓、有无包膜，都与TACE预后密切相关。例如肝癌的浸润性，我们可以在TACE中通过血管造影判断肿瘤有无包膜来识别。同时肝癌中的肝动脉门静脉瘘，尤其肝动脉和肝静脉瘘，会导致TACE治疗效果不佳。患者自身特征也是TACE治疗效果的一个重要影响因素，对于Child-Pugh C级的患者，不适合TACE治疗；而A级和B级的患者，TACE治疗效果也有区别，肝功能越好，意味着越能耐受TACE和多次TACE。合并基础疾病、有无进行抗病毒治疗，也会影响TACE预后。
第三、生物指标。目前比较遗憾，在肝癌里找不到一个理想的biomarker来预测TACE治疗效果。但我相信，在未来通过影像学组学、蛋白质组学以及基因组学的研究，可能能够找到预测的biomaker。
TACE术后的辅助治疗：目前缺乏标准，双“TA”或能成为治疗方向
在BCLC分期下，TACE被列入为姑息性治疗、非根治性治疗。如果肿瘤不大、TACE过程精细并且彻底，介入医生也有可能做到一定程度的根治性TACE。但是大多数情况下，TACE还是姑息性的，意味着肿瘤会有复发，治疗有可能不能彻底。因此，TACE需要辅助治疗来支持提高疗效。
长期以来，恶性肿瘤的常用治疗手段，例如化疗、放疗等，都不是肝癌辅助治疗的标准治疗，在近十年才逐渐出现了以索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼为代表的新的辅助治疗方案，以及最近出现的各种免疫药物。这些药物与TACE之间，在治疗上有互相的需求。TACE不能根治肝癌，但在肝癌中已经取得了相当不错的疗效；而靶向药物或免疫药物也无法做到100%有效，所以联合TACE治疗，有可能使患者获得更大的受益。
从机理上看，TACE后肿瘤的内环境发生改变，出现缺氧缺血，一方面让肿瘤出现坏死，另一方面也诱发了肿瘤的新生血管生成，靶向药物正是基于这一原理，防止TACE在这方面的负面影响，抑制血管生成，提升肿瘤治疗效果。目前已有来自于日本的研究数据显示，TACE联合靶向药物可以提升患者的生存时间。而目前最新公布的“T+A”方案，联合TACE治疗抑制血管生成，将会是一个很有希望的结合点。
TACE联合“T+A”免疫治疗的正向协同增效作用
在IMbrave 150研究中，试验组阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）较对照组索拉非尼组，在晚期不可切除肝癌患者中，OS和PFS都更有获益。值得关注的是，在该研究纳入的501名患者中，将近40%的患者既往接受过TACE治疗；与索拉非尼相比，“T+A”方案免疫联合疗法使得患者死亡风险（OS）降低42%（HR=0.58)，同时使得疾病恶化或死亡风险（PFS）降低41%（HR=0.59）。总有效率（ORR）为27%，完全缓解（CR）达到了6%。这为TACE术后的辅助治疗提供了一个新的方向和证据支持。
TACE的作用机理是通过动脉栓塞使肿瘤坏死，产生炎症反应，促进并激活免疫T细胞，当联合“T+A”方案时，一方面让阿替利珠单抗为代表的免疫治疗有效激活T细胞，进一步增强免疫应答，使肝癌由冷肿瘤转变为热肿瘤。另一方面，通过贝伐珠单抗的抗肿瘤血管生成作用抑制肿瘤血管再生。三方结合共同达到正面调节作用，提升杀伤肿瘤的效果。
专家简介
滕皋军教授
东南大学附属中大医院院长
东南大学附属中大医院介入与血管外科主任
CSCO放射介入治疗专家委员会首届主席
中国医师协会介入医师分会会长
亚太介入放射学会前任主席（2016～2018）
2017美国介入放射学会（SIR）最高荣誉金奖获得者
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