编者按：根据近期发表于Journal of the American College of Surgeons的一项研究显示，Ⅱ期胰腺癌患者新辅助化疗随后手术的生存期近乎是仅接受化疗的患者的2倍。

 

在Ⅱ期患者中，即使胰腺癌已经扩散到血管附近，也有可能通过手术来切除。而根据研究结果，新辅助化疗可以改善结果，即使癌变组织没有完全切除，也能延长患者的生存期，因此，承担手术的风险是合理的。

 

胰腺癌是目前美国男性和女性癌症死亡的第四大原因。约10%~30%的患者是可切除的胰腺癌或边缘可切除。然而，胰腺癌极具侵袭性，即使手术切除后，复发也很常见。在新辅助或辅助治疗下，胰腺癌的治疗包括手术和化疗。切缘状态仍是胰腺癌术后生存最生要的预测因素之一，R0切除的胰腺癌患者其生存期得到改善，因此，人们支持在新辅助治疗下达到更高的R0切除率可使患者获得最大益处。

 

当前，包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸钙、伊立替康和奥沙利铂（FOLRINOX方案）以及吉西他滨和白蛋白结合型紫杉醇在内的改进化疗方案的引入提高了可切除和不可切除胰腺癌患者的生存率。即使是在局部晚期、不能切除的胰腺癌中，使用FOLFIRINOX方案的中位生存期可达24个月。随着新辅助治疗在边缘疾病中的应用，大约有三分之一的初始为边缘可切除肿瘤在新辅助治疗后可切除，并且，在初始可切除疾病的情况下，R0切除率更高。然而，放射学评估新辅助治疗后的反应是困难的，大多数外科医生倾向于对临床反应良好的患者进行探查和切除，为此，许多中心进行了复杂的血管切除和重建。

 

那么，在现代化疗时代，新辅助治疗后的R1/R2切除是否比单纯化疗也有更好的生存率？亚利桑那大学外科部的外科肿瘤学家Amanda K. Arrington教授等对此进行了研究。

 

 

研究人员在国家癌症数据库（NCDB）中搜索了2010~2015年接受R1/R2手术、并在术前接受或未接受化疗的Ⅱ期胰腺癌患者的数据，将其与仅接受化疗的Ⅱ期患者进行比较。结果发现：

 

在11 699例Ⅱ期胰腺癌患者中，9521例（81.4%）接受了单纯化疗，而2178例（18.6%）接受了手术切除，且切缘为阳性（R1或R2）。

 

在手术组中，1836例（84.3%）接受了前期手术，342例（15.7%）在手术前接受了化疗。

 

切除前化疗的R1或R2患者总生存期最好，平均为19.75个月（图1）；其次是前期手术组，平均17.77个月；单独化疗组平均为10.12个月。

 

通过多方法进行分析，解决潜在的偏倚后，所有的数据分析都得出了相同的结果。

 

图1. 新辅助化疗组有更好的OS

（图片来源：Arrington et al. J Am Coll Surg， July 2021）

 

研究结果证实了目前对Ⅱ期胰腺癌的建议，即患者在切除前和/或术后接受多种治疗、化疗可提高生存率。此外，即使是最终只能进行切缘阳性切除的极其困难的病例中，患者也能从手术中获益。研究人员发现，即使肿瘤在化疗后没有明显缩小，采取积极的手术方法仍有生存益处。

 

研究人员指出，基于这项研究，外科医生可以更积极一些，对Ⅱ期胰腺癌患者提供更多的手术治疗。目前正在进行的研究正在观察更多的胰腺癌患者，包括Ⅰ期患者，是否会从化疗后的手术中获益。

 

该研究表明，即使在现代化疗时代，切缘阳性切除，包括R1和R2切除，胰腺癌患者仍然可获得生存益处。这非常关键。因为在新辅助治疗的情况下，治疗的反应可能很难确定，需要手术探查，以充分评估肿瘤的可切除性。越来越多的胰腺癌患者正在接受新辅助治疗，以提高生存率，然而，新辅助治疗的反应很难从放射学上进行判断。该研究显示，即使在放射学反应极低的情况下，以及可切除的肿瘤存在阳性边缘的可能性，新辅助治疗后积极的手术切除也可使胰腺癌患者获益，生存率是单纯化疗患者的2倍。

 

本研究的局限性在于：（1）具有回顾性特质；（2）NCDB数据库中的所有字段都被统一填写或准确记录，这可能导致一些变量丢失或数据不正确；（3）NCDB没有确定局部晚期胰腺癌的变量；（4）由于局部疾病进展、手术技术差或疾病进展等原因，可能导致我们不能辨别是否边缘阳性；（5）本研究纳入2010~2017年的患者，该时间段内的常见化疗方案包括FOLFIRINOX、吉西他滨/abraxane或单独吉西他滨。然而，支持FOLFIRINOX和吉西他滨/abraxane的数据直到2011年才公布，其在胰腺癌术前治疗方案中的应用直到2012年才广泛。尽管如此，为解释治疗建议的偏倚，研究人员应用三种技术进行了比较：未匹配技术、应用IPTW调整的未匹配技术、1:1倾向匹配技术。无论使用上述哪种技术，结果都保持一致。而研究涵盖了11 600余例Ⅱ胰腺癌患者，且有三个治疗组，因此具有很强的效力。

 

该研究表明，无论是新辅助治疗还是辅助治疗，患者接受多种治疗都有更好的生存率，这与目前Ⅱ期胰腺癌的推荐一致。尽管有潜在的局限性，但本研究强调，尽管存在切缘阳性、患者接受手术有风险，但新辅助化疗后手术切缘阳性的患者也比单纯化疗的患者有更好的生存。

 

来源

Amanda K. Arrington et al. Survival After Margin-Positive Resection in the Era of Modern Chemotherapy for Pancreatic Cancer: Do Patients Still Benefit? Journal of the American College of Surgeons (2021). DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2021.02.020