编者按：继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！

 

“乳腺圆桌派”第二季第一期，我们对“一例首诊Ⅳ期的HER2+乳腺癌患者”的诊疗问题展开调研（调研文章 医言医行，只为患者更好的获益——“乳腺圆桌派”第二季回归，速来围观！），并邀请江苏省人民医院殷咏梅教授、解放军总医院第五医学中心王涛教授，河南省肿瘤医院闫敏教授和中山大学附属第一医院林颖教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，对一例HER2+晚期乳腺癌脑转移患者的治疗展开点评和讨论。

 

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闫敏教授：对于首诊Ⅳ期、HER2+的乳腺癌患者，首先考虑晚期乳腺癌的一线治疗方案，无论是国内指南还是国外指南，都优先选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类化疗方案。出于对药物可及性及患者经济因素的考虑，如帕妥珠单抗不可及的情况下，可选择化疗联合曲妥珠单抗的治疗方案。

 

王涛教授：无论国内还是国外指南，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类化疗都是HER2+晚期乳腺癌患者标准一线治疗方案，目前这一方案的PFS和OS对患者都有较好的获益。PUFFIN研究是CLEOPATRA在中国开展的桥接研究，近期，PUFFIN研究最终分析结果在ESMO BC大会公布，随着随访时间的延长，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类化疗作为中国患者的一线治疗，其PFS已经接近了CLEOPATRA研究的18.7个月，达到了近17个月。从PUFFIN研究的结果来看，也同样支持曲帕双靶联合紫杉的化疗方案。

 

 

一线治疗

 

 

 

 

林颖教授：该患者目前有颅内进展，颅外状况需要进一步了解。如果该患者原本的肝转移控制的非常好，此时我们可有两种选择。首先，根据指南来说，脑转移主要是局部治疗，如果全脑多发转移，则更倾向于保护海马体的全脑放疗，此时，全身治疗方案是否一定要更改为二线，还需要结合颅外的情况。如果颅外非常稳定，我认为不需要更改为二线的全身治疗方案。如果颅外也有进展，基于中国国情会更多的考虑更改为TKI+化疗方案。此外，T-DM1也是一个不错的选择。但在KATHERINE研究中可以看到，T-DM1和曲妥珠单抗对于颅内进展患者的DFS获益没有太大差别。另外，对于晚期单纯脑转移患者，由闫敏教授牵头的著名的PERMEATE研究显示出TKI具有非常好的疗效，而T-DM1的疗效似乎不那么确切。

 

 

闫敏教授：在PERMEATE研究开始之前，几乎没有对于脑转移控制直接有效的药物，标准治疗方案就是脑部放疗，放疗后如颅外病灶稳定，原方案更不更改都可以。PERMEATE研究结果公布之后，在我个人的临床实践中就会对这部分患者优先考虑联合吡咯替尼这种小分子TKI类药物，它对新发脑转移的客观缓解率（ORR）达到了74.6%，只有不足4%的患者会出现疾病进展。所以不妨给患者一个机会，用药物治疗使肿瘤缩小甚至消失，推迟放疗时间，提高患者生存质量。临床数据显示，脑部放疗使患者产生认知障碍的比例达50%以上，如果能够推迟放疗时间，也可以让患者有更好的获益。

 

 

王涛教授：该患者有活动性脑转移且有占位性症状，原则上应以局部治疗为主，局部治疗有两种方式，一种是请外科医生来判断是否能够进行局部肿瘤的切除，以缓解颅内水肿。另一种是进行放疗。闫敏教授的PERMEATE研究显示了TKI药物+卡培他滨对于脑转移的患者有很好的局控率，但该患者有占位性症状，有占位性症状和没有占位性症状的活动性脑转移不同，我想应该优先考虑局部治疗。

 

在局部治疗之后，患者到底是应该进行TKI药物，还是继续维持抗体类药物的应用？其实我们并不太清楚，目前也缺乏这样的随机对照研究。在HER2CLIMB研究中，我们可以看到加入TKI药物比单纯使用抗体类药物联合化疗取得的效果更好。从HER2CLIMB研究引申来看，可能TKI药物会更好一些，但HER2CLIMB研究中的病人和该患者又不完全一样，需要更多随机对照研究来验证。从TKI的作用机理和现有数据来看，可能TKI能够取得更长时间的控制，但是不是抗体+TKI均优于单用TKI？目前也没有结论，从理论上来讲我认为抗体+TKI应该比单用TKI更好，因为抗体类药物有ADCC效应，对于总体生存的贡献可能更好。

 

殷咏梅教授：我认同王涛教授的意见。目前临床上，一方面单克隆抗体类药物有ADCC效应，另一方面单克隆抗体类药物+TKI联合应用时副反应不增加，同时其也纳入医保范围内，所以我也倾向将单克隆抗体保留。

 

网上医生投票结果揭晓：绝大部分网上医生投票建议TKI+化疗。

 

 

二线治疗

 

 

网上医生投票结果揭晓：支持脑转移患者TKI药物经治后将ADC作为首选的网络医生最多，其次为支持稳定性的脑转移患者、只要是HER2+脑转移患者都会考虑、需经过局部放射治疗的患者。

 

 

后线治疗

 

 

 

闫敏教授：如果药物可及的话，我认为DS-8201最合适，可作为最优选择。

 

林颖教授：从数据上来看，图卡替尼和DS-8201都可以，但是因为这个患者已经用过TKI治疗了，所以用DS-8201更合适。

 

王涛教授：我也会首选DS-8201，TKI和抗体都用过了，我认为ADC是首选。

 

网上医生投票结果揭晓：绝大部分网上医生投票建议DS-8201，也有不少同行建议含图卡替尼的治疗方案。

 

 

病例治疗

 

 

 

 

该患者为HER2+、初诊IV期的患者，对于这类患者晚期一线、二线及三线的治疗方案选择，三位教授都阐述了非常一致的意见。患者晚期一线、二线及三线得到了有效治疗，其中，该患者选择TKI+化疗作为晚期二线治疗方案，并在晚期三线治疗中做了非常正确的选择，选择DS-8201作为三线治疗方案，治疗了10个周期。目前患者颅内病灶稳定且部分病灶较前缩小，获得了较好的缓解。患者前期做过全脑放疗，后续没有再经过放射治疗，因此我们可以判定患者的颅内缓解主要是药物带来的缓解。这个病例的分享希望能给临床医生带来参考和借鉴。最后，再次感谢参与讨论的闫敏教授、王涛教授、林颖教授的精彩发言，也感谢参与网络投票和关注的各位专家和同行们。