编者按：随着新冠大流行，目前很多肺癌患者既担心医院治疗引发感染，又害怕延迟治疗使肿瘤发展加重。在这个特殊时期，对于已经感染新冠的肿瘤患者，肺癌治疗该如何进行？又该注意哪些用药事项？医生应如何兼顾肺癌治疗与新冠用药？《肿瘤瞭望》特邀上海华东医院胸外科张辉标教授为我们解答以上疑问，并为广大患者带来解决方案。

 

张辉标教授：肺癌患者感染新冠的后续治疗有必要进行深入探讨，因为肺癌与其他肿瘤一样，均存在个体的异质性及治疗方案的复杂性，需要对患者进行个体化治疗。我们中国政府本着“人民至上，生命至上”的动态清零方针，将疫情大爆发推迟了整整三年。在目前新冠大爆发的情况下，国内应对肿瘤和疫情治疗的经验并不丰富，我们更多是借鉴国外经验。美国NCCN发布了《美国国家癌症综合网络癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》，英国也推出了相关指南。在2022年10月，《中华肿瘤杂志》发布了中国抗癌协会制定的《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》，其中推荐了相关临床治疗策略。

 

肿瘤患者感染新冠后发展为重症的风险为非肿瘤人群的8倍，病死率也增加了6倍。如果肿瘤患者的新冠检测呈阳性，则强烈建议推迟抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗以及免疫治疗等方面。我国专家共识推荐，感染后连续两次新冠病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），再经过两周核酸检测仍为阴性，才会建议重启抗肿瘤治疗。

 

我们在临床中，也遇到过同样问题，患者来院治疗时核酸检测为阴性，然而回家三天后新冠确诊，核酸检测为阳性，后续治疗也引起了一系列问题。由于患者年龄较大，肺癌化疗后又感染新冠病毒，目前已经发展为重症肺炎，正在医院进行抢救。所以我们要非常慎重，需要寻找合适时机才能重启抗肿瘤治疗。最好根据专家共识，新冠阳性患者转阴后，再隔两周重启抗肿瘤治疗，当然我们也可以借鉴美国NCCN指南及英国指南进行诊疗。

张辉标教授：其实感染新冠后，肿瘤患者的用药原则与健康人群基本一致。对于无症状患者，无需额外用药，同时注意休息。轻症患者可以对症用药，但选择药物仍需谨慎，建议咨询医生或药师指导。特别是目前医疗资源紧张的情况下，接触医生的机会不多，患者用药前要仔细阅读说明书，按照推荐剂量和给药间隔规范用药。同时也要避免重复用药，特别是目前不同的退烧药物可能含有相同的化学成分。

 

肿瘤患者用药时需要注意以下几种情况：对于因肿瘤本身或治疗导致的严重肝肾功能不全患者，应尽可能避免使用对乙酰氨基酚和布洛芬进行退烧，这些药物可能会加重肝肾功能损伤。对于正在出血或使用抗凝药物以及抗血小板药物治疗的患者，也不建议使用布洛芬退烧，可用对乙酰氨基酚替代。对于使用双氯芬酸或氨酚羟考酮治疗的癌痛患者，不建议同时使用对乙酰氨基酚或布洛芬，以免剂量过大造成严重的肝功能损伤。对于既往有胃溃疡、胃肠道出血或穿孔的患者，也要避免布洛芬，必要时可选对乙酰氨基酚治疗，同时服用抑制胃酸药物，进而避免胃溃疡和胃出血发生。对于合并心脑血管疾病的肿瘤患者，最好不要选用布洛芬，可用对乙酰氨基酚替代。对于合并乙肝或丙肝等活动性肝病的肿瘤患者，不要选用对乙酰氨基酚，可以用布洛芬退烧。对于接受放化疗或正在服用骨髓抑制靶向药物的患者，如果出现发烧，不要盲目使用解热镇痛药物，我们要进行血常规监测，避免出现因粒细胞缺乏伴发烧而导致的严重感染。洛匹那韦/利托那韦等抗病毒药物及阿片类止痛药物，其实与很多抗肿瘤靶向药物有相互作用，如需服用，一定要咨询医生。

 

同时也应提醒患者，伴随癌痛的肿瘤患者，部分止痛药如依托考昔、塞来昔布等属于非甾体类抗炎药，这些消炎镇痛药不可与感冒药同时服用，否则可能会引起肝功能损伤，甚至会出现药物性白细胞减少等不良反应。

 

张辉标教授：与非肿瘤患者相比，我们认为肿瘤患者更容易感染新冠。两项早期研究表明，我国肿瘤患者的新冠发病率明显增加。在第一份报告中，肿瘤患者年龄较大，有吸烟或呼吸困难病史或严重的CT基线，其中28%被为诊断为肺癌。第二项研究表明，在中国三级癌症中心的1524例肿瘤患者中，新冠肺炎的患病率为普通人群的2倍。这点容易理解，因为新冠主要侵袭呼吸道，而肿瘤患者本身处于免疫抑制状态，这种情况下肺癌患者感染新冠后引起肺炎的可能性就会大大增加。

 

肿瘤患者存在明显易感性，也会出现症状加重及愈后较差的情况。如果患者发生咳嗽，该如何解决？当然，最好的方案就是尽量避免感染新冠，或接种疫苗获得免疫保护。如果不幸感染，我们要掌握正确的咳痰方法，包括姿势和辅助拍背等（辅助拍背即将掌心鼓起，轻拍患者后背以促进排痰）。此外我们也要尽可能建议患者多走动避免久卧，这样有助于排痰。

 

另一个重要问题是怎样用好化痰止咳药物，当然有条件可加用雾化。具体来说，大部分新冠患者会出现咽喉痛，可用清咽滴丸、六神丸及咽力爽含片来缓解咽部疼痛。痰液浓稠时可用氨溴索缓释片、桉柠蒎肠溶胶囊和乙酰半胱氨酸颗粒等药物来稀释痰液，这样更容易排痰。在没有痰液、出现更多干咳时，可以使用镇咳药物，包括福尔可定口服液、右美沙芬愈创甘油醚以及复方甲氧那明胶囊等，这些药物均具有较好的镇咳作用。

 

张辉标教授：对于还未感染新冠的肺癌患者，可以进行主动防御。同时还可以加强保护措施，包括消毒及与外界接触时间。也可以借助主动免疫来提高抵抗能力，如使用胸腺肽和中药。并且在肿瘤放化疗过程中，应避免感染新冠并避免接触新冠患者，这对于维持肿瘤治疗更为重要。