摘要：2023年10月19-21日，第三届亚洲肿瘤学会国际会议(AOS)在日本横滨举行，汇聚了亚洲最新肿瘤领域相关进展。随着肿瘤治疗水平的不断更新进步，患者对生存质量的要求也日渐提升。临床实践中做好肿瘤患者中性粒细胞减少的管理是改善患者生存质量，提升治疗体验的有效手段。我国就此先后颁布了多版指南与共识强调规范化管理肿瘤治疗相关中性粒细胞减少的重要性。湖南省肿瘤医院欧阳取长教授参与了“肿瘤化疗患者骨髓抑制规范化管理真实世界研究”，对我国肿瘤患者中性粒细胞减少管理的规范性展开调研并予以初步公布，指出我国升白管理规范性有待提升。同期哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张艳桥教授牵头的一项全国中性粒细胞减少伴发热（FN）管理的真实世界研究提示遵循指南使用长效重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）预防FN将为患者带来更多获益。上述两项研究初步结果均被AOS接收，现整理如如下，以飨读者。

 

 

肿瘤是威胁公众健康的主要疾病，化疗是其主要治疗手段之一。化疗药物往往会伴发诸如中性粒细胞减少等骨髓抑制相关不良反应，可引起FN，进而导致化疗剂量减少或治疗延迟等，从而影响整体治疗效果，同时也可能出现严重感染等并发症，甚至死亡^[1，2]。化疗患者中性粒细胞减少发热（FN）的综合发生率为16.8%^[3]。肿瘤患者发生FN后，感染发生率超过60%，菌血症发生率超过20%^[4]，死亡风险由4%增加到21%^[5]。临床对中性粒细胞减少和FN的规范化管理是十分必要的，我国自2015年起，先后发布了多版指南与共识强调对FN予以评估预防、分层管理的重要性。

 

在中国抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）的主导号召下，我国发起了一项针对全国真实世界中肿瘤相关中性粒细胞减少管理规范现状的探索。本次AOS会议中，参与本项目的欧阳取长教授公布了初步结果，综合性评估了中国肿瘤患者化疗相关FN风险等级评估、预防或治疗FN与指南的依从性^[6]。

 

截至2023年4月，本研究共纳入了20865例实体瘤患者，有效样本20601例，包括乳腺癌、妇瘤、肠癌、肺癌、淋巴瘤、食管癌、胃癌、骨肉瘤、头颈部肿瘤等癌种，覆盖全国30个省/市/自治区。初步结果显示，临床医生评定FN风险与《中国临床肿瘤学会肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南2021》要求的一致性为86.7%，表明我国绝大多数医生对FN风险的评估有充分认知。然而在对FN的预防管理规范性方面仍待提升，在需要遵循指南对FN予以一级预防的人群中，仅61.4%的患者得到一级预防，这一比例在二级预防FN中为63.9%。亚组分析显示，我国华南、西南对一级预防依从性欠佳，东北、华中对二级预防的依从性欠佳；癌种方面，胃癌、肠癌的一级预防和二级预防依从性最差。

 

在预防中性粒细胞减少或FN层面，目前我国95.5%的医生都会选择长效的PEG-rhG-CSF，尽管国内外指南、说明书等均推荐成人应规范性使用6mg的PEG-rhG-CSF预防FN，仍然存在23.6%的患者在临床实践仅接受3mg PEG-rhG-CSF，可能会为患者带来更多的返院及住院困扰，对患者生存质量产生影响。由此可见，我国临床上应对FN管理仍欠缺规范，虽然大多数医生均能对患者FN风险进行评估，但在FN的管理中仍与指南有所差距。

 

 

在上述调研之前，已有多项回顾性分析指出我国肿瘤相关中性粒细胞减少规范性不足^[7，8]，常见不合理情况包括G-CSF用药后未按照要求监测ANC水平、用药指征不适宜、给药疗程不适宜、给药时机不适宜、给药剂量不适宜等。有单中心回顾性研究rhG-CSF的临床用药不合理甚至可达83.33%^[9]。另有单中心研究^[10]显示仅5.56%的患者规范应用G-CSF。结合AOS公布等研究可见，我国中性粒细胞减少管理的规范性已有极大提升，但仍需进一步加强。

 

在肿瘤相关中性粒细胞减少的规范化管理方面，使用PEG-rhG-CSF预防较未预防可降低44.%的感染相关死亡风险，降低8%的抗感染药物使用率^[11]。在相关药物的选取中，PEG-rhG-CSF较rhG-CSF可降低33%的FN发生风险，RR=0.67（95%CI 0.47-0.95，P=0.023）；化疗减量风险降低31%，RR=0.69（95%CI 0.57-0.83，P＜0.05），化疗延迟风险降低30%，RR=0.70（95%CI 0.62-0.79，P＜0.05）^[12]。本次AOS大会中，张艳桥教授发布的一项全国多中心、回顾性、真实世界研究^[13]探索了我国化疗患者规范应用PEG-rhG-CSF对FN发生的影响。研究入组全国接受PEG-rhG-CSF预防的成人肿瘤患者24199例，在规范性预防的所有周期中，FN发生率仅为0.054%。在接受PEG-rhG-CSF作为一级和二级预防的患者中，FN发生率分别为0.055%和0.053%，显著低于既往报告的13%到21%。PEG-rhG-CSF总体不良事件发生率为2.25%，90.78%的不良事件为2级以下，患者耐受度良好。由此可见，规范使用PEG-rhG-CSF是预防FN的有效手段，可有效提升患者治疗体验，改善生活质量。

 

 

国内外权威指南（CSCO、ASCO、ESMO、NCCN等）均推荐对化疗后中性粒细胞减少和FN予以规范化的评估预防和分层管理^{[14，15，16]}。自2015我国发布首部《中国重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）在肿瘤化疗中的临床应用专家共识》以来，我国专家在不断优化、完善肿瘤相关中性粒细胞减少和FN的规范化管理。2021年中国临床肿瘤学会再次更新《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》，与国际标准对齐，并结合中国诊疗特色，建议综合考虑患者治疗方案和自身风险因素，对FN高风险患者予以G-CSF一级预防，对既往发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件患者予以G-CSF二级预防，并推荐于化疗24h后应用PEG-rhG-CSF 6mg或rhG-CSF 5ug/kg/d，以减少我国患者肿瘤治疗相关中性粒细胞减少的发生，保障患者化疗如期按量实施，提升整体治疗效果。

 

参考文献

 

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