病毒性肝炎与肝细胞肝癌（HCC）密切相关

　　据美国明尼苏达州奥姆斯特德县（Olmsted County）调查数据显示，近30多年来乙型（HBV）和丙型（HCV）肝炎病毒导致HCC的比例逐年上升，至2001-2008年期间已占HCC发病原因的半数（49%），尤以HCV为主。美国器官资源共享网络（UNOS）数据显示，HBV和HCV感染是等待肝脏移植名单中HCC患者最常见的两个病因。

　　慢性病毒性肝炎导致HCC的病理机制复杂，目前已知的致病机制包括炎症、肝纤维化/肝硬化和宿主基因改变。其中，肝硬化是最主要也最确定的病理生理特征。梅奥诊所数据显示，大多数肝炎病毒导致HCC都是在肝硬化的前提背景之下，实际上发生HCC的丙型肝炎患者中几乎所有（特别是亚洲患者为100%）都存在肝硬化，而发生HCC的乙型肝炎患者中绝大多数（亚洲患者为89.7%）存在肝纤维化（图1）。

　　图1. 发生肝细胞肝癌的绝大多数慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者都存在肝硬化

　　ADRESS-HCC模型表明，与自身免疫反应所致肝硬化相比，病毒感染所致的肝硬化会显著增加HCC风险，风险比（HR）为3.38（95% CI：2.50~4.55，P<0.001）。Singh对9项病毒性肝炎研究进行荟萃分析，结果发现肝脏硬度测定值（LSM）每增加1 kPa，HCC风险就升高11%。这提示，肝硬化程度越严重，HCC风险越高，失代偿期肝硬化风险最高。

　　HBV治疗与HCC

　　HBV复制越活跃，HCC风险越高。REVEAL研究是在台湾HBV感染患者（n=3582）中进行的一项前瞻性队列研究，中位随访11年，结果发现HCC发生率随HBV DNA水平的增加而增加。在HCC风险评估模型REACH-B中，HBV DNA水平越高，HCC风险越大。

　　目前很多临床研究均证实，对慢性乙型肝炎患者进行积极抗病毒治疗可显著降低HCC风险。Liaw等发表在《新英格兰医学杂志》上的一项随机对照研究发现，在晚期肝纤维化或肝硬化的慢性乙型肝炎患者（HBV DNA > 10⁵拷贝/ml或HBeAg阳性）中，拉米夫定抗病毒治疗比安慰剂显著降低HCC风险达51%（3.9% vs. 7.4%，P=0.047）（图2）。Chang和Marcellin研究显示，恩替卡韦和替诺福韦长期治疗均能不同程度地逆转肝纤维化/肝硬化进程。多项研究表明，恩替卡韦抗HBV治疗可使肝硬化（代偿期和失代偿期）患者HCC的年发生率控制在较低水平，平均为5.9%。

　　图2. 抗HBV治疗显著降低慢性乙型肝炎患者HCC风险

　　HCV治疗与HCC

　　持续病毒学应答（SVR）是指在抗病毒治疗结束24周后检测不到丙型肝炎病毒，相当于临床治愈。荟萃分析显示，HCV感染的肝硬化患者接受干扰素治疗后，与没有获得SVR者相比，获得SVR者发生HCC的风险显著降低，风险比为0.27（95% CI：0.12~0.58）。欧洲和加拿大多中心研究的长期随访发现，肝硬化晚期的慢性丙型肝炎患者接受以干扰素为基础的方案治疗，获得SVR者的HCC发生率显著低于没有获得SVR者（P<0.001）。但目前仍需要进行随机对照试验，来进一步证实HCV抗病毒治疗与减少HCC风险之间的相关性。

　　目前治疗慢性丙型肝炎的传统药物的SVR率高低不一，新近获得美国FDA批准的非干扰素类新药（例如Harvoni和Viekira Pak）SVR率高达90%以上，为HCV治疗与降低HCC风险带来了新的希望。