编者按：早期前列腺癌初诊、根治术后生化复发评估以及转移灶的准确定位等前列腺癌的各个阶段，均离不开前列腺癌的精准诊断。影像学和穿刺技术的精进发展，是推动前列腺癌精准诊断的双引擎。在2021 ASCO年会上，多篇报道聚焦于前列腺穿刺技术及PSMA-PET/CT检测。前列腺癌一般病灶多发，尤其是根治术后的生化复发寻找阳性病灶传统影像学诊断困难，确诊必须通过前列腺活检。本期《肿瘤瞭望》特邀复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科林国文教授，与您分享前列腺癌精准诊断的前沿难点和热点话题。

 

 

 

背景：前列腺多参数磁共振成像（mpMRI）靶向活检被推荐用于有前列腺癌风险的患者。但其可能受到成本、扫描可变因素和报告质量的限制，且金属植入物和幽闭恐惧症为其禁忌。多参数超声（mpUSS）是一种结合了B超、彩色多普勒、弹性成像和对比增强的低成本床旁检测。CADMUS研究旨在比较mpUSS与mpMRI的诊断性能。

 

方法：CADMUS研究为前瞻性、多中心、配对队列设计，共纳入7家中心的370例患者，均分别接受mpUSS和mpMRI检查，阳性标准定义为Likert评分>3。mpUSS或mpMRI阳性或两者均阳性者，建议进行靶向活检。两种扫描间及活检前均为盲态，因哪一种检查阳性而建议患者进行活也为设盲。mpUSS和mpMRI的靶向活检顺序随机。主要终点为阳性结果的比例和检测到有临床意义的前列腺（csPCa）。csPCa定义为任何长度Gleason>4+3和/或任何穿刺阳性病灶长度>6 mm（PROMIS定义）。

 

结果：306例患者完成了mpUSS和mpMRI。两者在病灶检出的一致性为73.2%（kappa 0.06，P=0.14）。257例任一或全部检测阳性者进行了靶向活检。csPCa检测一致性为91.1%（预期59.8%，kappa 0.78，P<0.01）。总体而言，mpUSS检测到的csPCa较mpMRI少4.3%（95%CI=[-8.3%，-1.5%]；P=0.042[Bonderroni校正]）。mpUSS检出了7.2%（6/83）mpMRI漏诊的csPCa；mpMRI检出了20.5%（17/83）mpUSS漏诊的csPCa。在宽泛的有临床意义前列腺癌定义中，对任意穿刺长度的Gleason分级>3+4（定义3），两种方法的一致性为89.1%（预期55.6%，kappa 0.75，P<0.01），mpUSS检测到的定义3下前列腺癌比mpMRI总体少5.4%。mpUSS检出7%（7/99）定义3下的mpMRI漏诊的前列腺癌；而mpMRI可检出21%（21/99）定义3下mpUSS漏诊的前列腺癌，详见图1。

 

结论：CADMUS研究显示mpUSS的诊断性能接近mpMRI，联合两种扫描方法相比单独mpMRI进一步提高了有临床意义的前列腺癌检出率。临床试验信息：ISRCTN 38541912。

 

图1. mpUSS与mpMRI的诊断性能比较

 

 

在行前列腺穿刺时，一方面，我们一直在强调靶向穿刺活检，该技术以mpMRI为核心，通过核磁图像指导确认目标靶病灶；另一方面，最终需要依赖于直肠超声的图像对穿刺病灶进行匹配。如果能够直观对mpMRI和mpUSS进行比较，则对前列腺穿刺的临床指导意义会更强。我国是发展中国家，mpUSS对我国的基层单位更具有可操作性，并且更符合实际情况。

 

国外靶向穿刺活检阳性率水平在60%~70%。CADMUS研究两种影像学检测的一致性超过70%，并且csPCa检出率高达91.1%，不仅出乎我的意料，还意味着如果在超声机器上联合应用多普勒超声、弹性成像等低成本mpUSS技术，阳性率结果依然非常理想。

 

总体而言，CADMUS研究不仅能够指导我们临床工作，使我们了解mpMRI靶向穿刺并非唯一，而且可以在实践中将超声机器参数进行合理组合和运用，以提高csPCa的检出率。希望CADMUS研究结果能在更多患者、中心中得到大规模验证，最终成为业内认可的前列腺穿刺方法。

 

背景：放疗是局限性前列腺癌常用且有效的一种治疗方法。然而，放疗后5年中，10%~15%的患者可出现复发。大多数复发患者接受内分泌治疗，伴随药物副作用且后续会发展为去势抵抗。挽救性前列腺切除术有较高的尿失禁和直肠损伤风险。准确定位并仅对前列腺内复发病灶进行消融治疗可能有效，且副作用较少。局部复发评估和挽救治疗（FORECAST）研究评估了放疗后复发前列腺癌患者的诊断和治疗途径。

 

方法：2014年4月至2018年1月，在英国6个中心的181例患者中，首先比较了mpMRI和MRI靶向活检与经会阴前列腺模板（TTPM）穿刺活检识别前列腺癌复发的准确性。之后评估了局部消融（使用冷冻或HIFU）用于93例局部或转移性前列腺癌患者前列腺内复发区域的功能恢复和肿瘤控制结果。主要终点为mpMRI和MRI靶向活检的灵敏度和局部消融后尿失禁发生率。关键次要终点为无进展生存（PFS）率，定义为无新发转移灶或激素治疗（仅局部组），或化疗或进一步的局部治疗。

 

结果：在181例怀疑放疗后复发的患者中，通过再分期全身显像（胆碱能PET和骨扫描）显示局部病变128例（71%），淋巴结病变13例（7%），转移38例（21%）。MRI靶向活检的灵敏度为92%（95%CI：83%~97%）。特异性、阳性和阴性预测值分别为75%（95%CI：45%~92%）、94%（95%CI：86%~98%）和65%（95% CI：38%~86%）。单纯TTPM活检漏诊4/72（6%），单纯MRI靶向活检漏诊6/72（8%）。以Likert评分4-5表示影像学阳性，mpMRI的总灵敏度为81%（95%CI：73%~88%）。特异性、阳性和阴性预测值分别为88%（95%CI：73%~98%）、96%（95%CI：90%~99%）和57%（95%CI：42%~70%）。93例接受局部消融的患者中，78例（84%）保留了尿控功能；5/93（5%）出现CTCAE 3级以上不良事件。无直肠损伤。中位随访27.8个月[SD 1.3]时，24个月的PFS率为66%[54~75]。73例局限性前列腺癌患者中，24个月时无转移生存率（MFS）为80%[95%CI：68~88]，详见图2。未出现癌症特异性死亡。

 

结论：前列腺mpMRI和MRI靶向活检能准确检测和定位放疗后复发的前列腺癌病灶。对前列腺内复发灶行局部消融术在大多数患者中可良好控制肿瘤并保留尿控功能。临床试验信息：NCT01883128

 

图2. 放疗后复发性局灶治疗的PFS与MFS

 

对于放疗后复发性前列腺癌，我们最关心、最重要的是前列腺癌复发后能否找到阳性病灶，这一因素直接决定下一步的治疗策略。在缺乏mpMRI靶向穿刺活检时，仅通过TTMP，会有6%的漏诊，这在临床实践中难以接受，原因在于放疗后PSA复发，通过穿刺未发现阳性结果，则对患者难以进行一个合理解释。随着目前诊断手段日益丰富，我们更需要融合不同的技术手段，以达到明确诊断复发的最终目的。

 

本研究报道的93例放疗后复发的患者接受局部消融治疗，84%的患者保留尿控，这一结果好于常规局部消融治疗后尿控并发症发生比例。在前列腺癌局部消融治疗后，我们最担心的不良反应即为消融后的尿失禁，发生比例高达30%~40%。

 

本研究对临床实践的指导意义在于，对放疗后复发的患者，仅仅行会阴穿刺会有一定程度的漏诊率，当联合mpMRI+核磁引导下靶向穿刺时，能够很好发现实际复发病灶，为下一步的精准局部消融奠定医学科学依据，从而对后期的消融术后尿控有一定的保护作用。

 

 

背景：生化复发（BCR）是PCa患者的一大临床挑战，并影响后续的治疗策略。PSMA-PET较传统影像学方法具有更好的准确性。这项前瞻性多中心国际Ⅲ期研究评估了PSMA-PET/CT在评估PCa 患者BCR中的诊断性能和临床影响。

 

方法：纳入接受一线根治性治疗并PSA出现升高的PCa患者。共有来自15个国家的17家中心参与。中心审阅图像和数据；收集PSMA阳性病灶和阳性率（定义为参照包括病理学、相关影像学和PSA反应在内的符合标准的68Ga-PSMA PET/CT阳性患者的百分比）数据，随访至少6个月。同时收集68Ga-PSMA PET/CT前后治疗医生记录的临床计划中患者管理的变化。

 

结果：供纳入1198例患者，报告其中1004例患者的最终数据。654例（65.1%）患者68Ga-PSMA-PET/CT阳性；检出的病变包括：前列腺/前列腺床仅13.7%；盆腔淋巴结仅20.5%，任何部位转移灶27.0%。PSMA-PET/CT阳性与Gleason评分相关（P<0.001）：在Gleason 7、8、9和10的患者中检出率分别为371/613（60.5%），130/196（66.3%），140/180（77.8%）和13/15（86.7%）。病变识别与PSA值之间也有显著相关性（P<0.001）：在PSA<0.2、0.2~0.5、0.5~1.0、≥1且<2、≥2且4和4~10的患者中检出率分别为21/41（51.2%）、84/188（44.7%）、124/232（53.4%）、158/235（67.2%）、171/206（83.0%）和96/102（94.1%），详见图3。56.8%的患者根据PSMA结果调整了治疗方案。各国间68Ga-PSMA PET/CT的阳性率一致，无统计学差异。

 

结论：本研究是68Ga-PSMA PET/CT检测BCR患者局部和转移性复发的最大规模的多中心研究。68Ga-PSMA PET/CT结果改变了大多数患者的推荐治疗方案。本研究证实了PSMA-PET用于BCR诊断的可靠性在世界范围内的可行性。

 

图3. 68Ga- PSMA-PET/CT与Gleason评分及PSA值的相关性

 

 

本研究能够完整收集1004例生化复发患者的最终数据，难度可想而知。既往认为RP或RT术后生化复发患者，没有特别好的检测手段发现实质的复发病灶，直至PSMA-PET/CT的出现。在654例68Ga-PSMA-PET/CT阳性者中，阳性病变类型分布在前列腺区、盆腔淋巴结和其他转移病灶部位，这提示我们，在行根治性手术时，针对盆腔淋巴结区，我们应尽可能行淋巴结清扫或扩大淋巴结清扫，否则对于合并高危因素的前列腺癌患者，将来很可能会因为盆腔淋巴结区的复发而出现PSA再次升高和复发。

 

对于前列腺手术区域，我们应以彻底切除为主要原则，尤其是对于局部高危或寡转移的前列腺癌患者。同时要合理进行术前评估，必要时行新辅助内分泌治疗或新辅助化疗。此外，还有1/4的患者会在根治术后出现其他部位的转移，提示对于局部高危因素的前列腺癌患者术前应该鼓励行新辅助内分泌治疗或化疗，减少手术前可能已经出现的循环肿瘤细胞。

 

本研究的PSMA-PET/CT阳性结果与Gleason评分以及PSA之间呈显著相关性，当Gleason评分为10分的时候，绝大部分患者出现PSMA-PET/CT的阳性结果，这提示对于高危患者，术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗需要进行持久的治疗，不能仅仅因为PSA的治疗反应良好而停止治疗。而在PSA 4~10 ng/ml这一区间内，也有高达94.1%的患者能够检出实质的复发病灶，提示当患者PSA出现动态变化时，我们就要开始进行积极治疗，而尽早干预可能为患者带来更好的预后。

 

总体而言，本研究将给泌尿外科界带来很大影响，这一结果可能会改变当前高危前列腺癌且根治术后出现PSA持续升高患者的治疗策略。

 

 

背景：在放疗（RT）和根治性前列腺切除术（RP）后出现的局部复发或非广泛性转移性前列腺癌（PCa）有多种靶病灶治疗方法。然而，包括CT和骨扫描在内的传统影像学检测病变部位的作用有限。PSMA-PET放射性药物如18F-DCFPyL可能有助于检测传统影像学中未发现的病灶。本研究旨在评估PSMA-PET/CT检测前列腺癌复发病灶的能力及对患者管理的影响。

 

方法：此项多中心前瞻性的登记研究包括安大略6个中心。符合7个临床队列（表1）之一条件的患者接受PSMA-PET/CT检查进行再分期。使用填表方法收集转诊医生是否会根据PET/CT结果改变治疗策略。在PET/CT检查后6个月，患者的实际治疗策略将通过省级登记进行确认。本次报告的中期结果仅来自一个中心。

 

结果：供纳入253例患者，接受PSMA-PET/CT检查。基线时，中位年龄为71岁（50~102岁），中位PSA为2.7 ng/ml（0.04~134.0 ng/ml）。来自于队列2（RP后生化复发）的患者最多（n=59；23.3%）。在传统影像学阴性的患者中，68.5%（170/248）经PSMA-PET/CT检测到阳性病变部位，总体使67.8%（137/202）的患者治疗策略改变，其中RT和RP后分别为72.1%和64.3%。

 

结论：PSMA-PET/CT能在大多数传统影像学阴性的患者中检测出阳性病灶，使较高比例的患者改变治疗策略。本中心的结果与省级队列报告的初步结果一致。临床试验信息：NCT03718260。

 

表1. PSMA PET/CT检测后的治疗策略改变以及各队列的PSA中位数

 

 

本研究纳入的253例前列腺癌患者复发时中位PSA达2.7 ng/ml，相较于RP术后生化复发0.2 ng/ml和RT术后生化复发2 ng/ml的标准均偏高，因此纳入的患者可能不是我们传统意义的生化复发。对于这类患者，我们迫切需要解决的问题应该是找到真正的实质复发病灶，而PSMA-PET/CT在这个研究中能够很好地解决这个问题。

 

本研究中，PSMA-PET/CT发现了68.5%传统影像学未发现的病灶，这一比例很高。因此通过PSMA-PET/CT对复发病灶的识别，我们可以对患者处理采用内分泌治疗以外，还可以采用一些更积极的治疗手段，包括放疗、消融等，使单纯的药物治疗变为药物治疗联合局部治疗的临床策略，以大幅度改善患者预后。本研究也为临床实践的治疗措施，以及进一步的多中心、大规模研究开拓了思路。